Виды Ангины

Ангина катаральная. Самая легкая форма заболевания. Обычно начинается внезапно с появления сухости, саднения, першения в глотке. В течение первых суток присоединяется боль при глотании. Температура тела у взрослых — субфебрильная, у детей может подниматься до 38 °С. Больные отмечают общую слабость, недомогание, головную боль, ощущение ломоты в конечностях. При осмотре глотки выявляется умеренная припухлость и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей миндалины, и прилегающих участков небных дужек. Поверхность миндалин несколько отечна, сглажена. Мягкое небо и задняя стенка глотки не изменены, что является одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих эту форму ангины от острого фарингита, при котором наблюдается ярко выраженная гиперемия слизистой оболочки. При пальпации определяются умеренно увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы. Изменения в крови нерезко выражены (небольшой лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ умеренно повышена). Продолжительность заболевания составляет обычно 3—4 дня, затем температура тела и картина крови нормализуются. У некоторых больных длительное время может сохраняться субфебрильная температура. У детей катаральная ангина протекает с более выраженными клиническими проявлениями нежели у взрослых.
Катаральная ангина по сравнению с другими ангинами хотя и имеет более легкое клиническое течение, однако и при ней возможны тяжелые осложнения (ревматизм, нефрит, эндокардит и др.).
Катаральная ангина нередко бывает начальной стадией другой формы ангины, а иногда — проявлением той или иной инфекционной болезни.

Ангины фолликулярная и лакунарная. Эти формы ангины характеризуются более выраженной клинической картиной. Головная боль, боль в горле при глотании, недомогание, общая слабость, а также изменения в крови выражены больше, чем при катаральной ангине. Как правило, наблюдаются острое начало, нередко озноб, повышение температуры тела до 39—40 °С, иногда выше, особенно у детей. Выражены признаки интоксикации — слабость, потливость, головная боль, чувство ломоты в пояснице и суставах, потеря аппетита. В крови — высокий лейкоцитоз (до 20—25 • 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и высокой СОЭ (до 40— 45 мм/ч). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают выраженную гиперемию и припухлость небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких пузырьков желто-белого цвета. Поверхность небных миндалин в этом случае образно сравнивают со звездным небом. При лакунарной ангине образуются желтовато-белые налеты, локализующиеся в устьях лакун. Налеты эти в дальнейшем могут сливаться, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин, они легко снимаются шпателем. Деление ангин на фолликулярную и лакунарную условно, так как у одного и того же больного могут быть обнаружены одновременно признаки фолликулярной и лакунарной ангины; изолированно эти формы встречаются редко. Продолжительность заболевания — 5—7 дней.
Нередко после перенесенной ангины вне зависимости от ее тяжести могут возникнуть тяжелые осложнения: ревматизм, нефрит, холецистит, орхит, менингит и др. Из местных осложнений наиболее часто встречаются флегмонозная ангина (перитонзиллярный, паратонзиллярный абсцесс), острый средний отит, острый ларингит, окологлоточный абсцесс, острый шейный лимфаденит, флегмона шеи.
Диагноз ставят на основании анамнеза, клинической картины болезни, данных фарингоскопии, при необходимости уточняют лабораторными исследованиями (бактериологическими, серологическими, цитологическими и др.). Для первичных ангин характерны: 1) двусторонние боли в горле при глотании (спонтанных болей нет); 2) двусторонний лимфаденит (с обеих сторон увеличены в размерах и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы, располагающиеся позади угла нижней челюсти); 3) повышение температуры тела до 38 °С и выше; 4) изменение в крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ; 5) циклическое течение (цикл укладывается в короткий срок — от 3 до 5—7 дней); 6) жалобы больного на частые ангины.
Если у больного отмечаются отклонения от этих типичных признаков, следует провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (корь, скарлатина, дифтерия, грипп, острый фарингит, мононук-леоз, лимфолейкоз, агранулоцитоз, сифилис, ангина Симановского — Плаута — Венсана, грибковая ангина и др.). В клинической практике часто приходится дифференцировать лакунарную ангину от локализованной дифтерии зева. Ангина при дифтерии вызывает выраженную интоксикацию — больной вял, бледен, адина-мичен, но вместе с тем температурная реакция может быть слабо выражена (в пределах субфебрильной). При пальпации шейных лимфатических узлов отмечаются их увеличение, а также выраженный отек клетчатки шеи. Фарингоскопически при лакунарной ангине определяются налеты желтовато-белого цвета, локализующиеся в пределах миндалин, при дифтерии они выходят за пределы миндалин и имеют грязно-серую окраску. При лакунарной ангине налет снимается легко, поверхность миндалин под налетом не изменена; при дифтерии налеты снимаются с трудом, при их удалении обнаруживается эрозированный участок слизистой оболочки. При лакунарной ангине симптоматика всегда двусторонняя, при дифтерии — чаще односторонняя, особенно при легкой и средней формах течения. При подозрении на дифтерию следует срочно взять мазок с налетов миндалин для бактериологического исследования и немедленно госпитализировать больного в бок-сированное отделение инфекционной больницы.
Лечение проводят, как правило, на дому. Оно зависит от формы ангины. В первые дни заболевания до нормализации температуры назначают строгий постельный режим, так как частота осложнений увеличивается при нарушениях режима (когда больной переносит ангину «на ногах»), позже — домашний. Пища дол-
жна быть богатой витаминами, не острой, не горячей и не холодной. Полезно обильное питье: свежеприготовленные фруктовые соки, чай с лимоном, молоко, щелочная минеральная вода. Необходимо следить за функцией кишечника. Медикаментозные средства следует применять строго индивидуально в зависимости от формы ангины, состояния других органов и систем. При легком течении ангины без выраженной интоксикации назначают сульфаниламидные препараты внутрь — взрослому по 1 г 4 раза в день. Антибиотики показаны при тяжелом течении ангины — при фолликулярной и лакунарной формах. Так как чаще всего возбудителем ангины является (^-гемолитический стрептококк группы А, то этиотропная терапия заболевания заключается в назначении в течение 5 дней одного из следующих антибиотиков: бензилпенициллина по 500 ООО ЕД через 4 ч внутримышечно, оксациллина по 0,75 г через 6 ч, эритромицина по 0,4 г через 6 ч, тетрациклина по 0,3 г через 6 ч; последний целесообразно назначать, если невозможно лечение препаратами пенициллина, например при аллергии. Детям дозы антибиотиков назначают в зависимости от возраста. Больным ревматизмом и лицам с патологическими изменениями в почках для предупреждения обострения заболевания назначают антибиотики независимо от формы ангины с первого дня ее возникновения. Назначают также ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3—4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г 4 раза в день.
Для полоскания используют теплые растворы пер-манганата калия, борной кислоты, грамицидина, фура-цилина, гидрокарбоната натрия, хлорида натрия, а также отвары шалфея и ромашки (1 столовая ложка на стакан воды). Детям, не умеющим полоскать горло, дают часто (через каждые 0,5—1 ч) пить теплый чай с лимоном или фруктовые соки. Смазывание глотки противопоказано, так как может возникнуть обострение ангины. При регионарном лимфадените назначают согревающие компрессы на ночь (лучше спиртовые: '/3 спирта и 2/з воды) и теплую повязку на шею днем. Можно рекомендовать паровые ингаляции. При затянувшихся лимфаденитах местно применяют соллюкс, токи УВЧ. В процессе лечения необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, повторять анализы мочи и крови с тем, чтобы своевременно выявить и начать лечение осложнений.
Прогноз при катаральной, фолликулярной и лакунарной формах ангины, как правило, благоприятный. При повторных ангинах возможны осложнения.
Для предупреждения ангин необходима своевременная санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гнойные поражения околоносовых пазух др.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, аденоиды и др.). Большое значение имеют также закаливание, правильный режим труда и отдыха, занятия различными видами спорта, физкультурой, устранение таких вредных факторов, как пыль, дым (в том числе табачный), чрезмерно сухой воздух, прием алкоголя. Лица, часто болеющие ангиной, подлежат диспансерному наблюдению.

Поскольку ангина — острая инфекционная болезнь, больного следует поместить в отдельную комнату (или отгородить ширмой), часто проветривать ее и проводить влажную уборку. Для больного выделяют отдельную посуду, белье, полотенце. Посуду после каждого использования кипятят или обдают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больного с окружающими, особенно с детьми, так как они наиболее восприимчивы к ангине.

Ангина флегмонозная — острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Чаще является осложнением одной из форм (катаральной, фолликулярной, лакунарной) ангин и развивается через 1—2 дня после того, как закончилась ангина. Процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, резким ухудшением общего самочувствия (ощущение разбитости, слабости). Бессонница из-за сильной боли в горле, отдающей в ухо, невозможность принимать пищу и пить воду. Возникает тризм жевательных мышц, температура тела повышается до 39—40 °С, усиливается саливация, голос становится гнусавым, цвет лица — землистым, изо рта ощущается неприятный гнилостный запах. Изменения в крови соответствуют острому воспалительному процессу. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отек мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смешена к срединной линии. Из-за отечности мягкого неба осмотр миндалины нередко затруднен. Подвижность пораженной половины мягкого неба значительно ограничена, что может привести к вытеканию жидкой пищи из носа, гнусавости. Максимальная припухлость на стороне поражения может быть выше, сбоку или ниже от миндалины, иногда в месте наибольшего выбухания и истончения участка слизистой оболочки бело-желтого цвета просвечивается абсцесс. В зависимости от преимущественного расположения абсцесса в околоминдаликовой клетчатке выделяют передневерх-ний (встречается чаще), передненижний, боковой и задний околоминдаликовый (перитонзиллярный, пара-тонзиллярный) абсцесс. Самым опасным следует считать боковой абсцесс, так как он может распространяться на окологлоточное клетчаточное пространство.
Лечение. Околоминдаликовые абсцессы относятся к группе заболеваний, при которых требуется оказание неотложной помощи. При разлитом гнойном воспалении околоминдаликовой клетчатки в течение первых двух суток, когда еще не сформировался абсцесс, лечение проводят как при тяжелой форме ангины (лакунарной или фолликулярной). При отсутствии положительной динамики больного следует госпитализировать. В случаях образовавшегося околоминдаликового абсцесса (обычно к 5—6-му дню, а при высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма даже несмотря на активное лечение — на 3— 4-й день от начала заболевания) необходимо как можно раньше произвести его вскрытие. Околоминдаликовый абсцесс может иногда вскрыться и самостоятельно. После самостоятельного или хирургического вскрытия абсцесса наступает быстрое обратное развитие заболевания. В последние годы наблюдаются затянувшиеся до 1—2 мес формы флегмонозной ангины с периодическим абсцедированием, что связано с нерациональным применением антибиотиков.
В клинической практике чаще встречаются околоминдаликовые абсцессы передневерхней локализации, и при хирургическом вскрытии их необходимо соблюдать определенные правила, чтобы предупредить возможные тяжелые осложнения. Для снятия тризма жевательных мышц и некоторого обезболивания в зоне абсцесса при его вскрытии можно произвести внутри-кожную новокаиновую блокаду (по Ю. М. Овчинникову) в области угла нижней челюсти на соответствующей стороне. Для этого тонкой иглой с помощью шприца для введения инсулина внутрикожно вводят 3,0 мл 2% раствора новокаина до образования «лимонной корочки». Вскрывать абсцесс следует в месте наибольшего выпячивания тканей. Перед вскрытием абсцесса режущую часть скальпеля следует обмотать ватой, оставляя свободным только его конец (0,5—0,7 см). Чтобы избежать ранения проходящих вблизи крупных кровеносных сосудов, следует направлять острие скальпеля к срединной линии шеи. Сразу после вскрытия надо наклонить голову больного вниз, чтобы не произошла аспирация гноя в дыхательные пути. Опорожнение абсцесса сразу приводит к улучшению состояния больного. В последующие 2—3 дня осуществляют контроль за дренированием полости абсцесса и полоскание горла антисептическими растворами. Какого-либо дополнительного лечения, как правило, не требуется. Поскольку околоминдаликовые (перитонзиллярные, паратон-зиллярные) абсцессы развиваются обычно у лиц, страдающих хроническим тонзиллитом, то в спокойном периоде рекомендуется удаление небных миндалин (тонзиллэктомия). Некоторые авторы у больных с око-ломиндаликовым абсцессом рекомендуют производить абсцесстонзиллэктомию.

Ангина Симановского — Плаута — Венсана (ангина язвенно-пленчатая). Вызывается симбиозом бактерий — веретенообразной палочкой и спирохетами полости рта, которые обычно сапрофитируют на слизистой оболочке. Развивается у ослабленных и истощенных больных, а также при наличии очагов некроза в полости рта (например, при кариозном заболевании нижних коренных зубов).
Симптоматика. Общее состояние страдает мало, температура тела обычно нормальная или субфебрильная, если не присоединяется вторичная инфекция (в этих случаях повышается до 38 °С и выше). У больного отмечаются слюнотечение и резкий, неприятный запах изо рта. Увеличены и несколько болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы на стороне поражения (процесс, как правило, односторонний). Продолжительность ангины — от одной до нескольких недель. При фарингоскопии на поверхности миндалины определяется малоболезненная язва, дно которой покрыто фибринозным налетом желтовато-белого цвета, легко удаляющимся пинцетом. Язва может иметь большие размеры и захватывать почти всю поверхность миндалины.

Диагноз ставят на основании анамнеза, клинической картины, данных фарингоскопии и результатов бактериологического исследования отделяемого язвы.
Дифференциальную диагностику проводят с ангинами при острых лейкозах, дифтерией, сифилисом, злокачественной опухолью.
Лечение. Полоскания горла раствором перекиси водорода или перманганата калия, смазывание язвы йодной настойкой или 10% раствором новарсенола в глицерине; прием витаминов А и С, согревающие компрессы на шею, область регионарных лимфатических узлов. Необходима изоляция больного, использование отдельной посуды.

Ангина грибковая (ангина кандидозная). Вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida albicans. Чаще болеют женщины. Среди взрослого населения одинаково часто встречается в возрасте от 16 до 70 лет. Длительность заболевания от 7 дней до 7 лет. Процесс может быть острым и хроническим. Переход острого процесса в хронический зависит от неправильной диагностики и нерационального лечения. Заболевание может проявляться как поверхностный процесс на слизистой оболочке только небных миндалин и как более глубокое язвенно-пленчатое поражение всей слизистой оболочки глотки и миндалин с распространением на полость рта, гортань и пищевод.
Основная локализация кандидозного поражения глотки — небные миндалины. Чаще наблюдается двусторонняя локализация, однако возможно и одностороннее поражение миндалин (у 20% больных). Более чем у 50% больных грибковая ангина возникает на фоне хронического тонзиллита.
Симптоматика. Заболевание обычно начинается с ощущения небольшой боли при глотании. Симптомы интоксикации выражены нерезко. Больной может жаловаться на небольшое недомогание и разбитость, нерезко выраженную головную боль, температура тела нормальная или субфебрильная. Регионарные лимфатические узлы обычно увеличиваются незначительно и малоболезненны при пальпации. Кандидоз миндалин чаще всего имеет хроническое (затяжное) или подострое течение. При фарингоскопии определяются налеты белого или серого цвета на слегка гиперемированной слизистой оболочке миндалин. Эти налеты чаще бывают множественными и небольших размеров, рыхлыми (творожистыми), легко снимаются шпателем (обнажается гладкая, гиперемированная слизистая оболочка). При выраженных процессах налеты более плотные, и после их удаления обнажается эрозированная и слегка кровоточащая слизистая оболочка. Реже можно наблюдать кандидозные язвенные поражения миндалин и дужек, сопровождающиеся сильной болью в горле при глотании и значительным ухудшением общего состояния больного.
Диагноз грибковой ангины устанавливают после микологического исследования налетов с миндалин. Плотные налеты серого цвета с эрозированной и кровоточащей поверхностью после их удаления должны заставить врача провести дифференциальную диагностику с дифтерией глотки.
Лечение. Прежде всего следует отменить антибиотики, назначить общеукрепляющую терапию и вита-
минотерапию (витамины С, К и группы В). Рекомендуются повторные курсы нистатина, леварина (можно сочетать с промыванием миндалин раствором леварина, нистатина, хинозола). Иммунотерапия. Пища должна быть богата белками, витаминами, с ограниченным содержанием углеводов. Если грибковая ангина принимает затяжное и рецидивирующее течение, несмотря на проводимую терапию, показано хирургическое лечение (двусторонняя тонзиллэктомия).